Анкета кандидата

Анкета кандидата в члены Общества православных врачей республики Карелия имени святителя Луки (Войно-Ясенецкого).

1.    ФИО___________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.    Дата рождения _______________________
3.    Домашний адрес________________________________________________________
4.    Паспорт (серия, №, кем и когда выдан)______________________________________
__________________________________________________________________________
5.    Какой медицинский институт (университет) и в каком году Вы закончили________
_______________________________________________________________________

6.    Специальность__________________________________________________________
7.    Квалификационная категория______________________________________________
8.    Ученая степень (при наличии)______________________________________________
9.    Место работы___________________________________________________________
10.    Должность______________________________________________________________
11.    Стаж работы по специальности_____________________________________________
12.    Как часто Вы посещаете храм______________________________________________
13.    Какой храм Вы чаще всего посещаете_______________________________________
14.    Укажите Ваш контактный телефон__________________________________________
15.    Укажите Ваш e-mail:______________________________________________________

Дата:

Подпись: