Синдром профессионального выгорания

Автор: Минаева Ирина Анатольевна

СИндром профессионального выгорания (СПВ) — состояние эмоционального, умственного истощения, физического утомления, возникающее в результате хронического стресса на работе, приводящее к снижению самооценки, отрицательному отношению к работе и утрате понимания и сочувствия по отношению к пациентам. «Эмоциональное выгорание» является формой профессиональной деформации личности.
Термин СПВ был введен в психологию американским психиатром Гербертом Фрейденбергером в 1974 году (“нарастающее эмоциональное истощение с ощущением собственной бесполезности”.)
Постепенно формирующийся в результате хронического стресса СПВ снижает качество медицинской помощи, порождает негативное и даже циничное отношение к пациентам, психическую и физическую усталость и безразличие к работе; вместо сочувствия пациенты вызывают раздражение.
Выгорание касается, прежде всего, людей, работа которых связана с тесным контактом с людьми – врачи и средний медперсонал, психологи, учителя, социальные работники, которые в силу своих служебных обязанностей должны находиться в состоянии постоянной мобилизации душевных сил, испытывают особое чувство ответственности за судьбу, здоровье, жизнь людей.
Эмоциональное выгорание представляет собой приобретенный стереотип профессионального поведения, своеобразный механизм психологической защиты, позволяющий избегать неприятных эмоций, но при этом «выгорание» отрицательно сказывается на исполнении профессиональной деятельности.
Важным последствием СПВ является психическая заболеваемость среди врачей.На фоне эмоционального выгорания часто возникают другие нарушения, например, психосоматические заболевания, зависимости (алкогольная, наркотическая и др.), депрессивные и тревожные расстройства.

Организационные факторы, способствующие развитию синдрома эмоционального выгорания:
• высокая рабочая нагрузка, большой объем работы;
• отсутствие или недостаток социальной поддержки со стороны коллег и начальства;
• недостаточное вознаграждение за работу, как моральное, так и материальное, что заставляет человека думать, что его работа не имеет ценности;
• невозможность влиять на принятие важных решений;
• двусмысленные, неоднозначные требования к работе;
• постоянный риск штрафных санкций (выговор, увольнение, судебное преследование);
• однообразная, монотонная и бесперспективная деятельность;
• необходимость внешне проявлять эмоции, не соответствующие реальным;
• отсутствие выходных, отпусков и интересов вне работы.

Профессиональные факторы СПВ:
• необходимость работы в однообразном или напряженном ритме;
• большая эмоциональная нагрузка при общении с “трудными” пациентами (агрессивные больные, психические больные, пациенты с зависимостями);
• работа с «тяжелыми» больными: геронтологические, онкологические пациенты, реанимационные больные.

Наиболее часто СПВ встречается среди следующих специальностей:
• Онкология (СПВ наблюдается как у врачей, так и у медицинских сестер)
• Психиатрия
• Врачи и средний медперсонал отделений интенсивной терапии и реанимации (критические состояния, необходимость быстрого принятия решений)
• По данным литературы, СПВ также часто встречается у сотрудников реабилитационных учреждений (санатория), несмотря на менее интенсивные и стрессогенные условия труда; вероятно, это связано с однообразной деятельностью, недостаточно “интересной”.

Для развития СПВ имеют значение и психологические особенности личности. Так, Фрейденбергер указывал, что такое состояние развивается “у людей, склонных к сочувствию, идеалистическому отношению к работе, вместе с тем у неустойчивых людей, склонных к мечтаниям, одержимых навязчивыми идеями”, а также у амбициозных людей
По данным опроса среди врачей московских больниц, проведенным в 2010—2011гг кафедрой биомедицинской этики РНИМУ им. Н.И. Пирогова, большинство опрашиваемых полагают, что профессиональное выгорание связано не столько с процессом деятельности, сколько с неверным выбором профессии, т.е. изначальным непониманием своего предназначения.

Стадии СПВ
Развитию синдрома эмоционального выгорания предшествует период повышенной активности, когда человек полностью поглощен работой, отказывается от потребностей, с ней не связанных, забывает о собственных нуждах. Профессиональная деятельность на данном этапе является главной ценностью и смыслом всей жизни человека (“тот, кто выгорает, когда-то должен был загореться”). Одержимость работой и ее результатами постепенно приводит к сужению круга интересов. Семья, отдых, сон — все это отходит на второй план. Как правило, это характерно для амбициозных людей, которые, чтобы доказать и поддержать свой высокий профессиональный статус и, таким образом, соответствовать своим ожиданиям, вынуждены много работать; считают себя незаменимыми. Если возникает ситуация, в которой необходима помощь со стороны, человек в начальной стадии выгорания обязательно откажется от нее в связи с тем, что это снизит его самооценку. В случае несоответствия между собственным вкладом и полученным или ожидаемым вознаграждением появляются первые симптомы выгорания.
Постепенно наступает усталость и истощение эмоциональных и физических сил–первый признак СПВ; чувство усталости, не проходящее после ночного сна. После периода отдыха (выходные, отпуск) данные проявления уменьшаются, однако по возвращении в прежнюю рабочую ситуацию возобновляются. Чувство усталости постепенно сменяется разочарованием, снижением интереса к своей работе, человек стремится проводить на работе меньше времени.
Далее развитие синдрома профессионального «выгорания» приводит к нарастающему безразличию к своим обязанностям, негативному отношению как к пациентам, так и к коллегам. Действует принцип «хочу или не хочу»: сочту нужным — уделю внимание данному пациенту, будет настроение — откликнусь на его потребности; при этом врач считает, что он поступает допустимым образом, однако пациенты или коллеги отмечают иное — эмоциональную черствость, равнодушие (еще один ключевой симптом СПВ). Врач эмоционально полностью отстраняется от больного, не сострадает ему; проблемы больного воспринимаются с раздражением («не вовремя поступил»). “Выгоревший” врач воспринимает пациента не как личность, а исключительно как медицинский случай, диагноз («почки» — из пятой палаты, «язва» — из восьмой), как неодушевленный предмет – объект для манипуляций, само присутствие которого порой неприятно— с ним приходится что-то делать.
Реагирование без чувств и эмоций — наиболее яркий симптом «выгорания», он свидетельствует уже о профессиональной деформации личности. Пациент при этом переживает проявленное к нему безразличие и может быть глубоко травмирован. Особенно опасна демонстративная форма эмоциональной отстраненности, когда врач всем своим видом показывает: «наплевать на вас». Опаснейшее следствие этого — преждевременное зачисление больных в разряд безнадежных.При этом, не проявляя должного эмоционального и профессионального отношения к больному, врач защищает свою стратегию: «это не тот случай, чтобы переживать», «такие люди не заслуживают доброго отношения», «таким нельзя сочувствовать», «почему я должен за всех волноваться», «это не входит в мои обязанности». Врач начинает делить больных на «хороших» и «плохих», решать проблемы больных по собственному выбору, руководствуясь личными предпочтениями или в зависимости от своего настроения в данный момент: «этому больному окажу больше внимания, а этот пусть подождет и понервничает».
Врач пытается облегчить или сократить обязанности, которые требуют эмоциональных затрат: не уделяет должного внимания пациенту– не находит нужным дольше побеседовать с больным, подробно расспросить, анамнез получается скупым и недостаточно информативным; больного сразу направляют на дополнительные исследования (Rg-графия, УЗИ и т.п), не проводив внимательного осмотра и расспроса (сокращает время общения с больным). Меняется поведение и вне профессиональной деятельности — дома, в общении с близкими: на работе человек до того устает от контактов, разговоров, ответов на вопросы, что ему не хочется общаться даже с близкими. Часто именно домашние становятся первой «жертвой» эмоционального выгорания – жертвой грубости, раздражительности, обиды. Со временем присоединяются симптомы психосоматических расстройств, иногда только мысль о работе и пациентах вызывает плохое настроение, бессонницу, чувство страха, неприятные ощущения в области сердца; развиваются обострения хронических заболеваний.
Далее разворачивается полная клиническая картина синдрома эмоционального выгорания, которая проявляется в виде чувства безнадежности, опустошенности, врач не видит перспектив для своей деятельности, утрачивает веру в свои профессиональные возможности (чувство собственной некомпетентности).Психоэмоциональный надлом личности приводит к различным соматическим расстройствам (постоянному напряжению, бессоннице, повышению давления, головным болям, снижению иммунитета); развиваются различные виды зависимостей (алкогольной, наркотической, игровой, интернет-зависимости).
Исходом является социальная дезадаптация, понимаемая как частичная или полная утрата человеком способности приспосабливаться к условиям социальной среды. Дном, на которое может опуститься окончательно «выгоревший», является отчаяние, всепоглощающее чувство беспомощности и бессмысленности жизни, которое иногда может закончиться суицидом.
Феномен СПВ врача связан с переносом признаков нравственного несовершенства личности в категорию «болезни». Еще вчера такие качества, как равнодушие к пациентам, безразличие к своим обязанностям, игнорирование мнений коллег, неудовлетворенность работой, были проявлениями профессиональной нравственной несостоятельности. Сегодня они рассматриваются как формы проявления нового патологического состояния (в стадии предболезни). В МКБ-10 введена отдельная нозологическая единица для синдрома выгорания, обозначенная как “Проблемы, связанные с трудностями поддержания нормального образа жизни” (Z73)Коды: Z73.0 – переутомление, Z73.2 — недостаточность отдыха и расслабления, Z73.3 Стрессовое состояние, не классифицированное в других рубриках, Z73.4 –неадекватные социальные навыки, Z73.5 — конфликт, связанный с социальной ролью, не классифицированный в других рубриках.
Патологическое состояние человека, как известно, смягчает нравственную и юридическую ответственность личности. Нравственные обязательства врача и нормы морального отношения к пациенту, составляющие содержание клятвы Гиппократа, как бы сгорают в «синдроме выгорания».

Клиника СПВ
В основе СПВ лежит клиническая картина неврастении, выделенной американским психиатром Георгом Бирдом в 1868 г: “неврастения – это невротическое расстройство, характеризующееся повышенной утомляемостью, раздражительностью, головной болью, депрессией, бессонницей, затруднением концентрации внимания и утратой способности радоваться”.
Клиника этого расстройства была описана русским врачом и писателем В. В. Вересаевым в «Записках врача» (1902): ≪Семь лет я врачом. С каждым годом все больше обращаешься в развалину-неврастеника: пропадает радость жизни и любви к ней; пропадает, еще страшнее, отзывчивость и способность горячо чувствовать.… На душе смутно и как-то жутко пусто. С ужасом чувствую, что я болен, болен тяжело и серьезно. Уже два последних года я замечал, как у меня все больше выматываются нервы, но теперь только ясно понял, до чего я дошел≫.

Характерные симптомы:
1. Физические симптомы
• Усталость, физическое утомление, истощение
• Снижение или прибавка веса
• Нарушения сна
• Вегетативные симптомы: тошнота, головокружение, чрезмерная потливость, тремор
• Артериальная гипертензия, кардиалгии
• Язвенная болезнь
2. Эмоциональные симптомы
• Недостаток эмоций, неэмоциональность
• Пессимизм, цинизм и черствость в работе и личной жизни
• Безразличие и усталость
• Ощущения беспомощности, безнадежность
• Раздражительность, агрессивность
• Тревога, усиление иррационального беспокойства, неспособность сосредоточиться
• Депрессия, чувство вины
• Истерики
• Потеря идеалов или надежд или профессиональных перспектив
• Чувство одиночества
3. Поведенческие симптомы
• Рабочее время больше 45 часов в неделю
• Во время рабочего дня появляется усталость и желание прерваться, отдохнуть
• Безразличие к еде
• Малая физическая нагрузка
• Оправдание употребления табака, алкоголя, лекарств
• Несчастные случаи ( например, травмы, падения, аварии и т.д.)
• Импульсивное эмоциональное поведение.
4. Интеллектуальное состояние
• Уменьшение интереса к новым теориям и идеям в работе, альтернативным подходам в решении рабочих проблем
• Скука, тоска, апатия или недостаток вкуса и интереса к жизни
• Предпочтение стандартных шаблонов, рутины творческому подходу
• Цинизм или безразличие к новшествам, нововведениям
• Малое участие или отказ от участия в развивающих экспериментах (тренингах, образовании)
• Формальное выполнение работы
5. Социальные симптомы
• Нет времени или сил для социальной активности, отсутствие интересов вне работы
• Социальные контакты ограничиваются работой
• Скудные взаимоотношения с другими, как дома, так и на работе
• Ощущение изоляции, непонимания других и другими
Ощущение недостатка поддержки со стороны семьи, друзей, коллег

Диагностика СПВ
Для диагностики используются различные опросники:
-) MaslachBurnoutInventory (MBI) (методика американского психолога Кристины Маслач)
-) В российской психотерапевтической практике, помимо MBI, используется опросник Бойко
-) Опросник по профессиональному выгоранию Е.П. Ильина
-) Тест на психическое выгорание Рукавишникова

Методики выявления симптомов выгорания Маслач (MaslachBurnoutInventory)
• шкала эмоционального истощения
• шкала деперсонализации
• шкала недостатка персональных достижений
Предлагается ответить, как часто врач испытывает чувства, перечисленные в каждом из пунктов опросника (никогда, очень редко, редко, иногда, часто, очень часто, каждый день), причем необходимо отвечать не задумываясь долго, руководствуясь первым впечатлением.

Лечение и профилактика СПВ
Основная помощь, предлагаемая при СПВ – психологическая, психотерапевтическая. К основным направлениям работы психотерапевтической службы относятся: проведение лекций по информированию о СПВ, психологическая помощь в стрессовых ситуациях; помощь в разрешении конфликтных ситуаций; проведение различных тренингов, обучение технологии общения с проблемными больными.
Распространены т.н. балинтовские группы — это метод групповой психотерапии (по имени своего создателя — Балинта (Balint M.), проводившего с 1949 г. в Лондоне дискуссионные групповые семинары с практикующими врачами и психиатрами). Центральный объект исследования в классической балинтовской группе — отношения «врач—больной». Группы состоят из 8-12 участников, во главе с психоаналитиком — руководителем группы. Один из участников группы предлагает случай из практики, который вызвал затруднения, удивление или почему-то запомнился. Объект обсуждения – не пациент и не его история болезни, а сложности взаимоотношений с пациентом и переживания врача по этому поводу.

Основные рекомендации психологов по профилактике СПВ:
— создание доверительной и теплой атмосферы в коллективе
— достойная оплата труда (у медработников частных клиник существенно реже наблюдаются признаки СПВ)
— наличие широкого круга интересов помимо работы
— соблюдение гибкого графика выходных и отпусков для полноценного отдыха и восстановления сил (лучше без контактов с коллегами – не думать о работе).
— занятия спортом, здоровый образа жизни
— психологическое и психотерапевтическое сопровождение профессии — предлагается включить в штат медучреждения психолога или психотерапевта, оказывающего помощь не только больным, но и сотрудникам, особенно онкологических учреждений.
В случае развития психо-соматических заболеваний или психических нарушений требуется медикаментозная терапия.
Тема выгорания в православных источниках
Понимание феномена «выгорания» со стороны психологии ограничивается в основном внешними проявлениями, впрочем, как и терапия не выходит за пределы мирского мышления: меньше работать, больше отдыхать, чаще бывать наедине с собой, наслаждаться природой, красивой музыкой, приятным общением. Но являются ли внешние обстоятельства – излишняя нагрузка, переутомление, непонимание со стороны начальства, материальные и семейные проблемы — основной причиной СПВ? Очевидно, что корни «выгорания» гораздо глубже и прежде всего затрагивают личность человека, его сердце.

Выгорание – проблема духовная
Выгорание — плод греха, и в большинстве случаев — греха гордыни. Гордыня рождает самомнение. Человек берет на себя слишком много, больше своих сил, рассчитывая только на личные ресурсы, тогда ресурсы быстро исчерпываются. Человек ждет успеха, награды, похвалы, а когда этого не получает, оказывается под угрозой эмоционального срыва. Главная ошибка при этом — нацеленность на скорый и очевидный результат, на успех, стремление немедленно «причинить человеку добро» (пациент должен непременно пойти на поправку, клиент после первой же беседы с психологом должен вылететь от него на крыльях). А когда этого не получается, это эмоционально обескровливает человека, вложившего в попытку помощи все свои силы. Главная проблема при синдроме выгорания в том, что человек перестает видеть цель и смысл своей деятельности.
Признаки «выгорания» во многом повторяют признаки уныния. Состояние гиперактивности (которое и считается отправной точкой в развитии синдрома «выгорания») может быть свидетельством об уже развившемся унынии, от которого и стремится убежать человек путем предельного насыщения своей жизни работой и обязанностями. Далее неизбежно следует изнеможение, упадок физических и душевных сил. Уныние («выгорание») часто подталкивает человека к перемене места работы или даже рода занятий, постоянно убеждая в профессиональной непригодности и некомпетентности.
Выгорание — это еще и проблема маловерия. Человек неверующий или маловерующий не видит в своей жизни Промысла Божия; он «должен сделать себя сам», для него очень важен результат. Человек неверующий вынужден все делать сам, полагаться только на свои силы, верить только в себя. И тут, конечно, легко надорваться. Но когда человек уповает на Господа, он знает: Все могу в укрепляющем меня Иисусе Христе. Даже если мы не получили того результата работы, на который рассчитывали, всегда есть иной результат, духовный, и он, может быть, гораздо более важен и нужен нам сейчас, чем очередное «трудовое свершение».
Есть еще одна духовная проблема, которая тоже ведет к выгоранию: когда человек пытается усиленной работой заглушить чувство вины — вины в каких-то грехах, ошибках, нестроениях, присутствующих в его жизни. Ему кажется, что работой он искупит свою вину; что, наказывая, казня себя этой работой, он решит свои духовные проблемы и получит прощение.

Какому человеку не грозит выгорание? Смиренному.
Смиренный человек понимает ограниченность своих сил и не будет зациклен на немедленном и высоком результате. У него нет нездорового перфекционизма. Он знает, что Бог дал ему определенные возможности: столько, сколько ему Бог отпустил сделать, он и сделает, а выжимать из себя последние соки не станет. Смирение поможет ему остановиться, если он возьмет на себя больше, чем может.

Протоиерей Сергий Филимонов, председатель ОПВ СПб: Выгорание — это страсть уныния
“Сегодня очень модно стало говорить о некоем физическом или эмоциональном выгорании. Говорят о своем профессиональном выгорании люди, которые работают с другими людьми — педагоги, врачи… Но за этим модным ныне словом «выгорание» стоят не те вещи, которые мы предполагаем. Конечно, человек может физически истощаться. Конечно, у каждого человека свой запас душевных сил. Все мы разные, у каждого свой эмоциональный резерв, свой темперамент. Но Господь дал всем нам возможность постоянно обновляться. И обновлению нашей души способствует соединение с Богом в молитве и в Таинстве Святого Причащения.
Сегодняшние люди в тупике. Они не знают, как им справиться с унынием, которое возникает от беспросветной работы, когда конца-края работе нет. За этим теряется и смысл жизни, и радость, остается лишь постоянная забота о хлебе насущном. Человеку, пребывающему в земной плоскости, действительно непонятно, что с ним происходит, почему жизнь предстает ему серой, блеклой и тусклой. Человек же верующий понимает: все в жизни посылается ему не случайно; если Господь дал крест, то Сам и поможет его нести; любые жизненные обстоятельства, пускай даже они доводят до полного истощения, имеют глубокий смысл, который заложен Богом. В основе нашего нормального душевного, эмоционального состояния лежит то, понимаем ли мы, что Господь поможет нам, или не понимаем, верим в это или не верим. А это, в свою очередь, зависит от нашей с вами молитвы: от того, насколько она глубока, чиста, насколько мы каемся искренне, насколько просим у Бога помощи”.
Сайт Православие.ру: “Изжить профессиональный цинизм. Советы пастырей о том, как остаться человеком на любой работе”
Нужно поставить перед собой идеальную цель — служение Богу, прославление Его имени, жертвенное служение людям. Чем более преуспевает в своей профессиональной деятельности человек, тем больше он востребован теми, кто ждет его помощи, тем более рождается в душе бескорыстной радости, удовольствия от сознания своей нужности, от конкретных плодов созидания. Если при этом мастер своего дела хранит себя от тщеславия (что очень важно), его сердце будет исполняться благодати Святого Духа. Преуспевая в своем творчестве, христианин растет духовно. В нем увеличивается удельный вес творческого смирения, то есть сознания своей ограниченности, недостаточности. Его сердце распространяется и расширяется в любви, в сочувствии, в сострадании к людям. Видя пред собою обширное поле деятельности, истинный профессионал почитает себя должником тех, кто мог бы воспользоваться её плодами.
Нужно в зародыше истреблять всякий корыстный помысел — Бог позаботится о тебе и не оставит тебя без насущного хлеба, особенно если ты в будничной жизни проявляешь великодушие, жертвенность, благородство по отношению к людям.
Очень важно избегать малейшей небрежности, верхоглядства; нельзя работать спустя рукава, делать что-либо тяп-ляп, абы как, для отвода глаз; нужно отличаться большой самокритичностью. Хорошо быть всегда недовольным своими трудами, видеть то, что не достает тебе для совершенства, всегда оставаться в должниках у Господа, Который является источником всего доброго, нами совершаемого.
Очень важно сохранять человечность. Когда ты теряешь внимательное, бережное, деликатное, совестливое отношение к человеку, перестаешь трудиться в доброделании, когда уходит жертвенность в служении, — это весьма тревожный симптом. Напротив, если ты сохраняешь душевную теплоту, участливость, если тебе доставляет удовольствие помогать человеку — словом ли, делом, взглядом, молитвою, ты всегда будешь шестым чувством ощущать присутствие Христа Спасителя, Который пришел в этот мир и сделал все для возрождения и вхождения в жизнь вечную каждого из нас.
Важно следить за своей речью, языком и не допускать до сердца духа горькой иронии, сарказма. Избегать злых и насмешливых характеристик людей, осмеивать их действительные или вымышленные недостатки. В противном случае подобное умонастроение может незаметно стать второй природой человека, превратить его в мизантропа, циника, способного лишь издеваться над людьми, но не способного плакать над окаменевшими человеческими сердцами.
Очень важна молитва. Призывание Бога, испрашивание ежечасной, ежеминутной помощи свыше, благодарность Господу за успех дела (а прежде -за содействие, исправление недостатков) -очень важный внутренний критерий, по которому мы определяем, что не сбились с пути, не потеряли дорогу в потемках тщеславия, корысти и похоти.