Смерть мозга

Медицинские и нравственные аспекты определения смерти мозга
Автор: Мордвинцева Светлана Леонидовна

Практика изъятия человеческих органов, пригодных для трансплантации, а также развитие реанимации порождают проблему правильной констатации момента смерти. Ранее критерием ее наступления считалась необратимая остановка дыхания и кровообращения. Однако благодаря совершенствованию реанимационных технологий эти жизненно важные функции могут искусственно поддерживаться в течение длительного времени. В настоящий момент согласно Приказу МЗ РФ от 25.12.2014 № 908н «О порядке установления диагноза смерти мозга человека» (зарегистрирован в Минюсте РФ 12.05.15 №37230, вступил в силу с 01.01.2016) моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).

Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ст. 66 — смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех его функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека.

Причины смерти мозга
Первичное повреждение
ЧМТ
Внутричерепные кровоизлияния
Инфаркты мозга
Опухоли мозга
Острая гидроцефалия
Внутричерепные оперативные вмешательства —
Вторичное повреждение
Аноксия/гипоксия
Отравление —

В зависимости от вида повреждения устанавливается период наблюдения

Смерть мозга. Новый порядок диагностики.
Ответственность за диагноз смерти мозга несут врачи медицинского учреждения, где находится пациент. Все ответственные решения должен принимать консилиум. В диагностике не могут принимать участие врачи, имеющие отношение к трансплантации органов. В спорных случаях решение принимается в пользу пациента.
Консилиум — Стаж работы докторов не менее 5 лет:
анестезиолог-реаниматолог
невролог
у детей — лечащий врач (без указания стажа)
у детей — педиатр
при необходимости: — врач функциональной диагностики — врач лучевых методов диагностики («врач-рентгенолог») —
Итого: состав консилиума от 3 до 6 врачей (ранее 2 – 4)
Должны быть исключены:
интоксикация, в т.ч. лекарственная
лекарственные препараты, угнетающие сознание, нервно- мышечную передачу, расширяющие зрачки( согласно принятому Государственному реестру лекарственных средств )
Гипотермия, t°rect>34°
Гиповолемия —
Артериальная гипотензия, АД сист.: ◦ взрослые < 90 мм.рт.ст. Воспалительное поражение мозга. Метаболические и эндокринные комы. Клиническое неврологическое обследование 1. Смерть мозга – клинический неврологический диагноз: Стойкая утрата сознания (кома) Отсутствие стволовых рефлексов Отсутствие спонтанного дыхания 2. Необходимы реанимационная аппаратура и газовый анализатор. — 3. Дополнительное оборудование (электроэнцефалограф, ангиограф) Подтверждающие тесты у взрослых в большинстве случаев не требуются. ◦ У некоторых пациентов выполнение ЭЭГ и церебральной панангиографии обязательно (при сомнительных неврологических симптомах, в случаях, когда не все стволовые рефлексы исследованы ). Электроэнцефалография Отсутствие биоэлектрической активности мозга в течении 30 мин. непрерывной регистрации Реактивность ЭЭГ на свет, звук, боль. Контрастная цифровая субтракционная панангиография 4-х сосудов – общие сонные и позвоночные. Контрастирование хотя бы части одной церебральной артерии = наличие кровотока=отсутствие смерти мозга. Если выполняется двукратно с интервалом 30 мин. – время наблюдения сокращается, диагноз смерти мозга устанавливается досрочно Продолжительность наблюдения: первичное повреждение мозга – 6 часов вторичное повреждение мозга– 24 часа при предшествующей интоксикации – 72 часа По итогу установления диагноза смерти мозга заполняется ряд принятых протоколов по установленным образцам. «Смерть мозга. Православный взгляд на проблему» священник Сергий Филимонов (Общество Святителя Василия Великого, Санкт-Петербург, 2003) История вопроса. Из многочисленных исторических материалов в констатации смерти человека совершались подчас трагические ошибки(случаи заживо погребенных, людей, очнувшиеся в морге). Из Священного Писания Ветхого и Нового Завета явствует, что бывают состояния «мнимой биологической смерти» (случаи воскрешенных людей). К телу не только умирающего, но и уже умершего человека должно быть благопристойное отношение. Предпосылки введения понятия «смерть мозга». Для развития необратимых изменений в веществе головного мозга необходимо всего несколько минут в условиях снижения оксигенации или тяжелой ишемии. Сердце, печень, почки могут возобновлять свои функции при длительной ишемии = предпосылка возникновения трансплантологии. Биологическая смерть человека (в отличии от понятия смерти мозга) состояние необратимой гибели организма как целого(остановка сердца, прекращение дыхания, исчезновение функции ЦНС. Остановка кровообращения делает непригодными или малопригодными для трансплантации сердце, печень, поджелудочную железу. Достаточно успешно может быть использована только почка. Констатация смерти мозга позволяет принять более быстрое решение о прекращении дорогостоящей и «бессмысленной» терапии и использовать таких пациентов в качестве доноров органов. Трансплантологи предлагают – если мозг прекратил свою работу, значит, можно сразу забирать органы для пересадки. Хотя у человека остаются другие витальные функции: дыхание, кровообращение, и нет гарантии, что мозг не восстановит свои функции спустя какое-то время. Основы социальной концепции Русской Православной Церкви. Наиболее распространенной является практика изъятия органов у только что скончавшихся людей. В таких случаях должна быть исключена неясность в определении момента смерти. Неприемлемо сокращение жизни одного человека, в том числе через отказ от жизнеподдерживающих процедур, с целью продления жизни другого. Приказ МЗ РФ от 25.12.2014 № 908н «О порядке установления диагноза смерти мозга человека». — Вопрос, возникающий при изучении Инструкции – это вопрос нравственного оправдания достаточно сложных медицинских манипуляций с умирающим, цель которых состоит не в продлении его жизни, а в наиболее раннем установлении смерти мозга. Учитывая сложность определения смерти мозга, а также возможную коммерциализацию процессов, связанных с трансплантацией, — остается непонятным, почему данная инструкция не включает в состав консилиума судебно-медицинского эксперта. Таким образом, данная инструкция не ликвидирует неясность в определении момента смерти, содержит ряд спорных утверждений и недостаточно защищает предполагаемого донора от возможности врачебной ошибки и различных злоупотреблений, которые могут привести к искусственному ускорению наступления смерти, что сближает данную проблему с проблемой допустимости эвтаназии. Основы социальной концепции Русской Православной Церкви о трансплантации — Недобросовестная пропаганда донорства и коммерциализация трансплантационной деятельности создают предпосылки для торговли частями человеческого тела, угрожая жизни и здоровью людей. Органы человека не могут рассматриваться как объект купли и продажи. Пересадка органов от живого донора может основываться только на добровольном самопожертвовании ради спасения жизни другого человека. В этом случае согласие на эксплантацию (изъятие органа) становится проявлением любви и сострадания. Однако потенциальный донор должен быть полностью информирован о возможных последствиях эксплантации органа для его здоровья. Морально недопустима эксплантация, прямо угрожающая жизни донора. Проект федерального закона «О донорстве органов человека и их трансплантации». Донорство органов человека и их трансплантация осуществляются исходя из следующих принципов: добровольность; человеческая солидарность; гуманность и сострадание; приоритет интересов человека над интересами общества и науки; достойное отношение к телу человека при посмертном донорстве; анонимность донора для реципиента и его родственников и анонимность реципиента для родственников донора при посмертном донорстве; предоставление донорских органов потенциальным реципиентам по медицинским показаниям, а не на основе денежного или иного вознаграждения. Статья 8. Перечень донорских органов при посмертном донорстве в целях трансплантации Донорскими органами в целях трансплантации при посмертном донорстве могут быть: сердце, легкое (легкие), доля легкого, трахея, комплекс сердце-легкое, почка, печень (ее часть), поджелудочная железа (ее часть), поджелудочная железа с 12-перстной кишкой, кишечник и его фрагменты. Статья 9.Перечень донорских органов при прижизненном донорстве в целях трансплантации Донорскими органами в целях трансплантации при прижизненном донорстве могут быть: почка, часть печени, часть тонкой кишки, доля легкого, часть поджелудочной железы. Статья 34. Особенности прижизненного донорства органов Изъятие в целях трансплантации органов у прижизненного донора допускается только у совершеннолетних дееспособных граждан при условии нахождения их в родственной связи с реципиентом, независимо от степени родства (далее – родственная трансплантация) на основании представленных прижизненным донором и реципиентом документов, подтверждающих родственную связь между ними. Статья 26. Констатация смерти и изъятие донорских органов в целях трансплантации Донорские органы могут быть изъяты в целях трансплантации только после констатации смерти человека (биологической смерти или смерти мозга) и подписания протокола установления смерти человека в порядке, установленном законодательством Российской Федерации . 2. Врачи, участвующие в констатации смерти человека, не могут участвовать в процессе изъятия донорских органов и (или) в последующей трансплантации органов, а также представлять интересы реципиентов. Глава 3. Посмертное донорство органов Статья 18. Презумпция согласия на изъятие органов после смерти Изъятие органов в целях трансплантации не допускается, если медицинской организацией, в которой находится донор, на момент изъятия органов установлено, что при жизни гражданин выразил несогласие с изъятием его органов после смерти в целях трансплантации в письменном заявлении, заверенном в установленном порядке, или устно в присутствии медицинских работников и свидетелей ,зарегистрированное в Регистре волеизъявлений граждан. Письменное волеизъявление гражданина рассматривается в Федеральном органе исполнительной власти, в срок, не более пяти рабочих дней со дня поступления заявления, далее принимается решение о регистрации волеизъявления гражданина либо об отказе в его регистрации. При условии устного волеизъявления в присутствии свидетелей, сведенья о воле гражданина в течении одного дня со дня совершения его волеизъявления представляются медицинской организацией в федеральный орган исполнительной власти. В том случае если гражданин не выразил свою позицию в отношении возможного изъятия его органов после смерти с целью трансплантации право заявить о несогласии на изъятие органов из тела умершего в устной форме или письменном заявлении, заверенном в установленном порядке, имеют супруг, а при его отсутствии — один из близких родственников: дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка и бабушка в течение 2 часов после сообщения ему медицинской организацией о констатации смерти. В случае если в данный срок родственник не заявит о своем несогласии на изъятие органов из тела, а также при невозможности медицинской организации в течение 2 часов после подписания протокола установления смерти связаться с родственником умершего, для информирования о констатации его смерти(в связи с отсутствием данных о них, недоступности абонента по телефону) медицинская организация имеет право на изъятие органов в целях трансплантации. Гражданин, выразивший при жизни согласие или несогласие на изъятие его органов после смерти в целях трансплантации вправе в любой момент изменить это волеизъявление. Приоритет прижизненного волеизъявления умершего перед волеизъявлением родственников. Запрещаются изъятие донорских органов и их использование в целях трансплантации у лиц, которые по состоянию здоровья, возрасту или иным причинам не могли сообщить данные о своей личности =неустановленные лица. Предусмотрена уголовная ответственность. Запрет ксенотрансплантации (донорские органы от животных) В случае смерти несовершеннолетнего или совершеннолетнего лица, признанного недееспособным медицинским работником медицинской организации, в которой была осуществлена констатация смерти, не позднее 1 часа после подписания протокола установления смерти человека сообщается об этом в устной форме (очно или по телефону при условии автоматической записи телефонного разговора) одному из родителей или иному законному представителю, либо иным лицам на основании информации о них, имеющейся в медицинской документации умершего, и одновременно испрашивается информированное добровольное согласие непосредственно у одного из родителей умершего на последующее изъятие органов из его тела в целях трансплантации. Один из родителей умершего имеет право в течение 2 часов после сообщения медицинской организацией о констатации смерти выразить согласие или несогласие на изъятие органов у умершего в целях трансплантации в устной форме (очно или по телефону при условии автоматической записи телефонного разговора) либо письменно в форме заявления, заверенного руководителем медицинской организации или уполномоченным этим руководителем лицом, либо нотариально. Изъятие органов из тела умершего в целях трансплантации не допускается, если: медицинской организации не удалось связаться в течение 2 часов после констатации смерти с родителями умершего и испросить у одного из них согласие на изъятие органов в указанный срок ни один из родителей не выразит согласие или несогласие на изъятие органов из тела умершего. выраженное каждым из родителей согласие или несогласие между собой не совпадают умерший несовершеннолетний из числа детей-сирот или детей, оставшихся без попечения родителей, не имеет родителей. Статья 61. Ответственность за принуждение гражданина к изъятию его органов в целях трансплантации Статья 62. Ответственность за куплю-продажу органов человека Действия влекут за собой уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Нравственно-религиозные проблемы трансплантации. Статья 26. Донорские органы могут быть изъяты в целях трансплантации только после констатации биологической смерти или смерти мозга в порядке, установленном законодательством РФ. Ключевым моментом для принятия решения о изъятии в целях трансплантации органов является констатация смерти человека, ибо изъятие органов у живого человека преступно с любой (даже атеистической) точки зрения. Согласно Основам социальной концепции Русской Православной Церкви:« Так называемую презумпцию согласия потенциального донора на изъятие органов и тканей его тела, закрепленную в законодательстве ряда стран, Церковь считает недопустимым нарушением свободы человека» Если в случае смерти ребенка медицинское учреждение испрашивает информированное добровольное согласие непосредственно у одного из родителей на последующее изъятие органов из его тела в целях трансплантации (статья 22), то согласно статье 23 в случае смерти совершеннолетнего дееспособного гражданина, никому не вменяется в обязанность оповестить родственников о предполагаемом изъятии органов для трансплантации. Выводы: Смерть, с точки зрения православной вероучительной истины, есть исхождение бессмертной души человека из смертного, тленного тела. Отождествление смерти мозга и смерти человека является абсолютно неприемлемым для православного врача. Место пребывания бессмертной души у человека, находящегося в глубокой и длительной коме, неизвестно. Описаны многочисленные случаи исхождения души у святых подвижников во время молитвы. Подобные ситуации описаны у людей, перенесших клиническую смерть. Практикующий врач Скорой помощи иеродиакон Феодорит (Сеньчуков). Вероятно, пока душа не разлучилась с телом, продолжается какая-то жизнь духа, и в ней рождается какой-то отклик на призыв Господень. Именно поэтому врач должен сопротивляться смерти своего пациента всеми силами — чтобы ни одной драгоценной минуты пребывания его на земле не было упущено. Таким образом, состояние человека, находящегося в длительной и глубокой коме, можно трактовать как затянувшееся умирание. По-настоящему действенную помощь может оказать священник, читая специальную молитву на облегчение отхождения души от тела. Не исключены ошибки при констатации биологической смерти человека. Тем большая их вероятность может быть при попытках оценки наступления смерти мозга. Гарантии, что так называемая смерть мозга — необратимый процесс у всех ста процентов больных нет. Если органы для трансплантации будут изъяты у ста больных, всегда останется вероятность, что десять из них умерли не от естественной смерти, а от операции. Протоиерей Димитрий Смирнов: В Европе придумали такой диагноз, как смерть мозга. Если человек в коматозном состоянии – значит, его можно расчленять. Мы, христиане, категорически не согласны с таким подходом. Во-первых, известны случаи возвращения из комы после десятков лет такого состояния. Во-вторых, по нашим христианским представлениям – пока сердце бьется, человек жив. Я у Валерия Ивановича Шумакова (не могу не сказать про этого человека, Царствие ему Небесное) спрашиваю: какая процентная вероятность ошибки диагноза смерти мозга? Ни секунды не помедлив, он сказал: одиннадцать процентов. То есть каждого десятого расчленяют живым. Кто же будет за это отвечать? Врач-реаниматолог превращается, таким образом, в потенциального убийцу. В этом случае нарушается не только клятва Гиппократа, но и заповедь Божия «Не убий». Инструкция «о смерти мозга» – антихристианская по своей сути и для православного врача неприемлема.