Коморбидность психических и соматических заболеваний. Психические заболевания в соматическом стационаре: современные проблемы, особенности оказания медицинской помощи.

«Коморбидность психических и соматических заболеваний. Психические заболевания в соматическом стационаре: современные проблемы, особенности оказания медицинской помощи»

Доклад подготовили: Никитина А.О., Нелюбова М.И.

Введение:

Проблема коморбидности (сочетания у одного пациента) психической и соматической патологии является одной из актуальных проблем современной медицинской практики.

Распространенность коморбидности по психической и соматической патологии среди пациентов очень высока. По результатам многих исследований выявлено крайне неблагоприятное влияние  психических и соматических заболеваний друг на друга.  При этом медицинская помощь пациентам организована так, что ее психиатрическое и соматическое направления не только строго разделены (вплоть до различных источников финансирования), но и  практически не взаимодействуют.  И в случае, когда пациенту  требуется совместная помощь врача-психиатра и врача-интерниста, он лишен возможности ее получения именно в «комплексе». Известно, что пациенты с психическим расстройством в силу разных причин редко обращаются к терапевту, не наблюдаются по соматической патологии. «Соматических» пациентов, из-за высокой стигматизации психиатрии, чаще всего трудно убедить в необходимости обращения к психиатру. Таким образом, взаимное неблагоприятное влияние заболеваний не корректируется, что приводит к более тяжелому течению патологий, раннему развитию осложнений и сокращению продолжительности жизни.

Настоящая работа представляет собой анализ доступных источников по обозначенной теме и состоит из трёх разделов: в первом — приведены данные исследований, демонстрирующие неблагоприятное влияние психических и соматических заболеваний друг на друга; во втором — рассмотрены некоторые вопросы тактики врача соматического стационара при ведении коморбидного пациента; в третьем — сформулированы проблемы, связанные с оказанием помощи коморбидным пациентам.

I. Взаимное влияние психических и соматических заболеваний

 

А) Актуальность:

• Психические расстройства, с учетом их распространенности и бремени связанной с ними заболеваемости и инвалидности, являются одной из самых больших проблем общественного здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ. Кроме того, депрессия, тревожные расстройства, шизофрения являются во многих странах главной причиной нетрудоспособности и досрочного прекращения трудовой деятельности.
• Неинфекционные заболевания, главным образом сердечно-сосудистые (ССЗ), онкологические, хронические респираторные заболевания, сахарный диабет (СД) являются наиболее распространенными причинами смерти во всем мире. ССЗ и рак являются причиной почти трех четвертей всех случаев смерти.

 

Б) Эпидемиология:

• Популяционные исследования (ECNP/EBC, NCS-R): психические расстройства встречаются у 26–38% населения.
• Исследования пациентов в общей практике и соматических стационарах (PREDICT, MAS, DASMAP): повышение в 1,5–2 раза частоты депрессивных, тревожных, стрессовых и соматоформных расстройств.
• Исследование среди пациентов российских поликлиник и стационаров (КОМПАС): в 47 % симптомы депрессии, причем в 24 % есть показания для медикаментозного лечения

 

• У 90% больных шизофренией имеет место нарушение различных соматических функций; у 34-74% из них соматические заболевания не диагностируются
• Выявлена плейотропия (один ген отвечает за развитие нескольких признаков) между шизофренией и дислипидемией, а также генетическая связь шизофрении с аутоиммунными, сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом 2 типа
• Частота коморбидности соматических заболеваний и биполярного расстройства составляет около 63%
• Больные с большой депрессией и биполярным расстройством преждевременно умирают вследствие соматической патологии:

* При униполярной депрессии смерть наступает на 5–10 лет раньше

* При биполярном расстройстве — на 10–20 лет раньше, нежели в отсутствие данных психических нарушений

 

• У пациентов с психическими расстройствами вероятность формирования коморбидной соматической патологии выше, чем в популяции. Наиболее часто развиваются:

* Сахарный диабет

* Метаболический синдром

* Заболевания дыхательной системы (хроническая обструктивная болезнь легких, пневмонии, ОРВИ)

* Заболевания сердечно-сосудистой системы

* Онкологические заболевания

— то есть заболевания с потенциально неблагоприятным прогнозом.

• Риск развития психического расстройства у соматических больных в стационаре составляет 43,7%, в амбулаторной практике – 42,2%

 

Суицидальные тенденции:

• Выявлены у 2,9% пациентов в общей практике. Около 10% суицидальных попыток заканчиваются летально.
• До 70% лиц, обнаруживающих суицидальные тенденции, страдают хроническим соматическим заболеванием

Заболевания, достоверно связанные с повышенным суицидальным риском:

* Наиболее высокий риск — неврологические заболевания (рассеянный склероз, хорея Гентингтона, повреждения головного мозга и спинного мозга, височная эпилепсия)

* ВИЧ – инфекция

* Онкологические заболевания (особенно на открытых участках тела, голове, шее; поздние стадии)

* Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

* Системная красная волчанка,

* Хроническая болезнь почек С5 (с применением заместительной почечной терапии),

* Сердечно-сосудистые заболевания,

* Хроническая обструктивная болезнь легких

* Заболевания предстательной железы

• Суицидальные попытки при тяжелых соматических заболеваниях, как правило, совершаются при участии депрессии.
• Депрессии выявляются у 80% суицидентов

 

Соматогении (делирий):

• Распространенность делирия среди пациентов соматических стационаров составляет 10–30%.
• У 10–15% лиц пожилого возраста делирий отмечается при поступлении в стационар, еще у 10–40% развивается в период госпитализации.
• У пациентов, перенесших делирий, чаще развиваются осложнения (94% против 39% контроля), что сопровождается увеличением продолжительности госпитализации в 2 раза

 

В) Патофизиология неблагоприятного влияния психического расстройства:

• При депрессии в крови значительно выше содержание катехоламинов и их метаболитов, кортизола (лечение антидепрессантами снижает уровень кортизола!)
• При тревоге наблюдается повышение симпатической активности и снижение вагусного контроля
• Психоэмоциональный стресс вызывает повышение активности гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковой и симпатической нервной систем

 

При наличии психического расстройства:

• Развивается вегетативный дисбаланс с преобладанием симпатической активности à повышение артериального давления, тахикардия, возрастание потребности миокарда в кислороде, дисфункция и гиперреактивность тромбоцитов, гиперкоагуляция (повышенный риск тромбозов и тромбоэмболических осложнений), эндотелиальная дисфункция, гипергликемия и др.
• Отмечается активизация воспалительных процессов, повышение медиаторов воспаления (возможно выявление повышенного СРБ) à перекисное окисление липидов à повреждение клеток
• Снижается иммунитета (уменьшение цитотоксичности естественных киллеров)

 

 

 

Г) Особенности пациентов с психическими расстройствами:

1. Снижение защитных свойств организма (длительное неподвижное пребывание в постели, в том числе из-за злоупотребления методами фиксации, снижение экскурсии грудной клетки, длительный прием психотропных препаратов, медикаментозный сон)
2. Соматические заболевания протекают со «стертой» клинической картиной
3. Соматические заболевания воздействуют в качестве стрессового фактора, что привносит в клиническую картину заболевания дополнительную симптоматику.
4. Затруднена формулировка жалоб, сбор анамнеза.
5. Возможно снижение критики к своему состоянию (как психическому, так и соматическому), анозогнозия. Это является одной из причин низкой обращаемости пациентов, как к психиатру, так и к терапевту.
6. Частая необходимость дифференцировки с соматоформными расстройствами, что требует совместной работы психиатра и интерниста.
7. Затруднен физикальный осмотр (например, при психомоторном возбуждении)
8. Часто выявление заболеваний на поздних стадиях или при развитии осложнений. Это связано с редким обращением пациентов к терапевту, дискриминацией пациентов с психическим расстройством (особенно психотического уровня), отказом в оказании медицинской помощи. Всё это может приводить к низкому охвату пациентов скринингом, профилактическими осмотрами, к более редкому выявлению и лечению заболеваний.
9. Наличие изменений в соматической сфере, вызванных длительным приемом нейролептиков, что меняет клиническую картину соматического заболевания.
10. Возможны травмы, вызванные психическим заболеванием (проглатывание предметов, самоповреждение, последствия суицидального поведения и др.)
11. Характерны явления делириозного возбуждения при развитии острой соматической патологии (при развитии делирия необходимо исключать острое соматическое состояние). Пациенты, находящиеся в состоянии делирия требуют тщательного соматического обследования.
12. Необходимость лечения обеих патологий, что осложняет подбор терапии из-за множества лекарственных взаимодействий.

 

В связи с плохой доступностью консультации психиатра, врачу-интернисту можно использовать Госпитальную шкалу Тревоги и Депресии для проведения скрининга на наличие этих психических расстройств.

 

Д) Влияние психических заболеваний:

• Ухудшение течения и прогноза соматического заболевания
• Снижение трудоспособности
• Снижение приверженности терапии и назначениям врача (например, депрессия – известный фактор сниженной приверженности к лечению, при наличии которой прием предписанных медикаментов уменьшается на 55–70%)
• Снижение частоты посещения врача
• Увеличение смертности

 

Психическое и соматическое состояния человека тесно взаимосвязаны: люди с психическими расстройствами в большей степени подвержены нарушениям соматического здоровья, и наоборот.

Далее представлены данные о взаимном влиянии психического расстройства и соматического заболевания в разных областях медицины.

 

Ревматология

• Частота психических расстройств в ревматологической практике выше, чем в общесоматических учреждениях (40% против 29%)

 

• При ревматоидном артрите:
• Депрессия выявляется в 40–65% случаев
• В 14–22% случаев определяются критерии большой депрессии
• Депрессия ассоциируется с более выраженными болями, снижением функциональных возможностей, качества жизни и социальной адаптации пациентов
• Наличие депрессии повышает смертность в 2,2 раза
• Тревога встречается в 13–44% случаев

 

• При системной красной волчанке:
• Острые психозы входят в число диагностических критериев Американской Ревматологической Ассоциации
• Описаны случаи дебюта системной красной волчанки с аффективного расстройства, потребовавшего психиатрического лечения. Клиника ревматического заболевания развилась лишь через 2 года. После лечения системной красной волчанки кортикостероидами аффективные нарушения больше не проявлялись.
• Депрессия ассоциирована с повышенным риском жизнеугрожающих осложнений
• Часто выявляют стрессовые расстройства, особенно расстройство адаптации
• Более высокая активность воспалительных процессов при психических расстройствах приводит к ухудшению течения ревматологических заболеваний. Антидепрессанты, снижая воспаление (при этом снижается уровень воспалительных маркеров), улучшают и соматическое состояние пациента.
• Кортикостероиды в достаточно больших дозах (преднизолон >30 мг/сут) могут вызвать или усилить депрессию, тревогу. Реже депрессию вызывает триамцинолон и метилпреднизолон, а наиболее часто – дексаметазон. Поэтому перед назначением кортикостероидов необходимо исключить наличие депрессии (скрининг можно провести по приведенной выше шкале). Применение гетероциклических антидепрессантов при депрессии, вызванной кортикостероидами, неэффективно и даже может вызвать стероидный психоз.
• Терапия преднизолоном может вызвать суицидальное поведение на высоте тревоги
• Среди НПВС депрессию чаще всего вызывают аспирин в больших дозах и индометацин

 

Пульмонология

• При хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ):
• Почти в 3 раза повышена частота депрессии и тревоги (49–80%)
• При коморбидной депрессии смертность повышается на 93%
• Паническое и генерализованное тревожное расстройство встречаются в 3–5 раз чаще
• Почти на 70% повышается риск обострений
• Выраженность одышки теснее связана с уровнем тревоги, депрессии и качеством жизни, чем со спирометрическими показателями
• Наличие депрессии сопровождается стойким курением, выраженной респираторной симптоматикой, сниженной физической активностью, неэффективностью лечения, частыми обострениями заболевания, возрастанием длительности госпитализации и смертности.
• Частота случаев ХОБЛ среди лиц с тяжелыми психическими расстройствами — 22,6% (среди общего населения — около 5%)
• Частота курения среди пациентов с психическими расстройствами выше (по некоторым данным около 60%), что частично объясняет повышенную распространенность ХОБЛ
• У пациентов с шизофренией ХОБЛ встречается в 2 раза чаще
• Распространенность депрессии у пациентов до установления диагноза ХОБЛ была выше, чем в популяции пациентов без легочного заболевания (23% против 17% соответственно) по данным анализа более 70000 пациентов в базе данных общей практики в Великобритании.

 

• При бронхиальной астме:
• Суицидальные мысли и попытки наблюдаются в 2,5 раза чаще
• Почти у 40% пациентов развиваются депрессивные и тревожные расстройства
• Тревога, паника, возбуждение могут прямо провоцировать астматические симптомы через гипервентиляцию, аналогично физической нагрузке
• Депрессия при бронхиальной астме ассоциируется с тяжелым течением заболевания, повышенным риском госпитализаций, плохим самочувствием и низким качеством жизни
• Депрессия – независимый фактор риска смерти при бронхиальной астме, поэтому такие пациенты требуют более интенсивного наблюдения и обучения
• Лечение антидепрессантами ассоциируется с ослаблением симптомов, улучшением течения болезни, снижением потребности в кортикостероидах и, возможно, смертности.

 

Гастроэнтерология

 

• У пациентов с хроническим вирусным гепатитом в половине случаев возможно диагностировать психиатрическое расстройство, причём в 15% случаев – депрессивное.
• Язвенная болезнь:
• при генерализованном тревожном расстройстве развивается в 3,4 раза чаще, при паническом расстройстве – в 3,1 раз, при дистимии – в 3,6 раз, при биполярном расстройстве – в 2,9 раз.
• Ассоциируется с повышением частоты генерализованной тревоги – в 4,5 раза, панических атак – в 2,8 раза, фобий – в 3,2–3,9 раза, большой депрессии – в 3,3 раза, алкогольной зависимости – в 2,2 раза.
• У 18% пациентов с циррозом печени выявляется депрессия
• При психических расстройствах частота вирусного гепатита С повышена в 11 раз (около 8,5%)
• При дисфункции печени требуется снижение дозы большинства антидепрессантов и нейролептиков
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и Венлафаксин обладают дезагрегирующим эффектом, поэтому увеличивают риск кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
• Терапия интерфероном может приводить к развитию депрессии (в 33-45% случаев), поэтому умеренная или тяжелая депрессия, неконтролируемая медикаментозно, особенно с суицидальными идеями, является противопоказанием для интерферонотерапии. Легкие депрессии должны быть диагностированы и пролечены перед назначением интерферона (можно использовать Госпитальную Шкалу Тревоги и Депрессии).
• При комбинированной терапии интерфероном и рибавирином описаны случаи психоза с бредом преследования, слуховыми галлюцинациями и, как следствие, суицидальными попытками.

 

Нефрология

• Хроническая болезнь почек (ХБП):
• При ХБП (С1-С5) в 30% случаев выявляется депрессия
• При ХБП С5 в 20–40% случаев выявляется депрессивное расстройство, в 9% – дистимия, в 27–46% – тревожное расстройство, в 17% – посттравматическое стрессовое расстройство, в 19% – зависимость от психоактивных веществ, в 9% – расстройство психотического уровня, что значительно превышает показатели распространенности психических расстройств в популяции.
• Депрессивный эпизод повышает риск прогрессирования ХБП в 3,5 раза, риск госпитализации – в 1,9 раза.
• Пациенты, находящиеся на диализе:
• В 9% случаев госпитализируются в связи с психическими расстройствами
• В 2 раза чаще совершают суицидальные попытки
• Иногда отказ пациентов от заместительной почечной терапии является эквивалентом суицидального поведения
• Депрессия является независимым фактором риска смерти при терминальной почечной недостаточности

 

Онкология.

• У пациентов с онкологическим заболеванием депрессия выявляется в 53% случаев (более половины всех пациентов), тревога – в 27%. Тяжелая депрессия встречается в 4 раза чаще
• Тревога и/или депрессия среди пациентов с онкологическими заболеваниями коррелируют с более низким качеством жизни, менее удовлетворительным соблюдением назначенного лечения, более длительными сроками госпитализации и повышенным риском суицида.
• Наличие депрессивных симптомов повышает смертность на 25%
• Только 20% из числа пациентов, которые страдают от тревоги/депрессии, диагностируются, как имеющие расстройство, и получают соответствующее лечение.
• Пациенты, страдающие шизофренией, не подвержены более высокому риску возникновения злокачественной опухоли, но уровень смертности на 30% выше, что связано с худшей выживаемостью
• Ранние соматические симптомы рака могут быть приняты за проявление психического заболевания
• Лица с психическими заболеваниями меньше охвачены скринингом по сравнению с общей популяцией.
• Пациенты с психическими заболеваниями реже обращаются к врачам, поэтому онкологическое заболевание часто выявляется лишь на поздних стадиях
• Пациентам с расстройствами психотического уровня может быть отказано в необходимом лечении.
• Тяжелые психические расстройства сами по себе не коррелируют с повышенной распространенностью рака, но образ жизни, часто ассоциирующийся с тяжелыми психическими расстройствами, повышает риск злокачественных новообразований. Например, уровень курения среди пациентов с шизофренией достигает 60-80%, что повышает риск развития злокачественного новообразования.

 

• Факторы риска развития депрессии:

— Неадекватный контроль боли

— Определенные локализации процесса (поджелудочная железа, голова и шея)

— Лечение (кортикостероиды, интерферон, интерлейкин–2)

— Поздняя стадия

— Сопутствующие жизненные стрессы

— Отсутствие семьи

 

Кардиология

• Психосоциальные факторы – барьер к модификации образа жизни
• С развитием ССЗ и сокращением продолжительности жизни ассоциированы любые психические расстройства (в т.ч. соматоформные), при этом риск возрастает с увеличением тяжести психического расстройства
• У пациентов с артериальной гипертензией (АГ) симптомы депрессии встречаются в 3 раза чаще, чем при нормальном АД
• Депрессивные и тревожные состояния (и даже симптоматика) повышают риск ишемической болезни сердца (ИБС), кардиальных осложнений, сердечно-сосудистой смертности. Лечение препаратами и психотерапия снижают сердечно-сосудистые осложнения, частоту повторных инфарктов миокарда, фатальных и нефатальных событий
• У пациентов с ССЗ отмечается повышение риска психических расстройств в 2-3 раза
• В течение первого года после установления диагноза ССЗ распространенность психических расстройств достигает у пациентов примерно 40%, и это сочетание приводит к значительному ухудшению прогноза
• Кроме того, дебют ССЗ увеличивает риск совершения суицида
• Контроль психического расстройства считается общепринятой частью кардиоваскулярной профилактики
• Возбужденное состояние, эйфория могут маскировать сердечную недостаточность: сильное психомоторное возбуждение, переживание острого аффекта страха может быть проявлением острого инфаркта миокарда (ОИМ)
• У пациентов с психическими расстройствами риск ОИМ или ОНМК в два раза выше по сравнению с общим населением
• У пациентов с паническим расстройством риск развития фибрилляции предсердий повышается на 54% при длительном (до 7 лет) наблюдении
• Дискриминация в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами ограничивает их доступ к медицинской помощи и повышает риск преждевременной смерти и инвалидности от ССЗ.
• Выявлено снижение риска ИБС на 22% в течение 10 лет наблюдения у людей с повышенным настроением
• При паническом расстройстве возрастает риск инфаркта миокарда на 38%
• Депрессивные состояния:

Повышают смертность после ОИМ в 3-4 раза. Это связано с повышением симпатической активности и свертывающей способности крови, а также нарушением пациентом рекомендаций врача.

Повышают риск рецидива фибрилляции предсердий после восстановления синусового ритма в 8,6 раза

Частота отказа от курения снижается на 77%, прием препаратов – на 50%

Депрессия/тревога почти в 2 раза повышают риск ИБС, неблагоприятных кардиоваскулярных исходов

Установлен дозозависимый эффект: при более выраженной депрессии кардиоваскулярные осложнения развиваются раньше, и они более тяжелые

До 20% лиц с ССЗ страдают от депрессии

После ОИМ депрессия встречается у 40-65% больных, причём тяжёлая — у 18-25%

При сердечной недостаточности не рекомендованы антидепрессанты в связи с повышением смертности (назначение антидепрессанта должна происходить под контролем психиатра, предпочтение должно отдаваться немедикаментозным методам терапии)

 

• Тревожные состояния:

Являются независимыми факторами риска ИБС, кардиальных осложнений и смерти после инфаркта миокарда

Тревожные и депрессивные симптомы почти у половины пациентов с АГ и ИБС, клинически значимые – у трети-четверти пациентов. Препараты назначены менее 4%.

После чрескожного коронарного вмешательства выявляется легкая тревога у 40%, умеренная – у 29% и тяжелая – у 6% пациентов

Наличие тревоги в течение 3 месяцев после ОИМ повышает риск сердечной смерти – на 23%, новых сердечных событий на 71%

Тревога в остром периоде ОИМ: увеличение в 2,5–5 раза риска желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, повторного инфаркта миокарда и ишемии миокарда
Эндокринология.

• Среди пациентов с гипертиреозом чаще выявляются депрессия, тревога и биполярное расстройство.
• У пожилых пациентов гипертиреоз может проявляться преимущественно депрессивными симптомами
• При гипотиреозе депрессия встречается в 3 раза чаще, а при клинически выраженном гипотиреозе – в 8,7 раз. Депрессия выявляется в 10% случаев.
• Сахарный диабет встречается в 2-3 раза чаще среди пациентов с психозами, шизофренией или биполярным расстройством
• Депрессия:

Повышает риск развития сахарного диабета 2 типа на 60%

Ассоциирована с повышенным уровнем HbA1c (на фоне приема антидепрессантов уровень HbA1c снижается)

Встречается в 3 чаще при сахарном диабете 1 и 2 типа.

При сахарном диабете увеличивает риск развития осложнений, особенно сердечно-сосудистых и ретинопатии Примерно 2/3 пациентов не получают антидепрессантов

• В период депрессивного эпизода часто развивается декомпенсация диабета
• Ожирение повышает частоту развития депрессии на 37%, суицидальных мыслей и попыток на 22%, биполярного расстройства – на 47%, панического расстройства на 27%, расстройств употребления психоактивных веществ – на 78%

 

Неврология.

• Депрессия формируется у 1/3 пациентов, имеющих в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), и у около 2/3 пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения
• По данным отечественных авторов, распространенность депрессии увеличивается в течение первого года после инсульта: в начале заболевания она составляет около 40%, а к концу первого года превышает 72%
• При наличии депрессии/тревоги повышается риск церебральной катастрофы на 35%
• Постинсультная депрессия ассоциируется с возрастанием летальности до 3 раз
• После развития ОНМК или ТИА частота выраженной депрессии повышается со временем: через месяц депрессия наблюдается у 6% пациентов, через 2 месяца – от 10 до 27%, а через 18 месяцев – до 18%.

 

Дерматология

• В дерматологической амбулаторной практике распространенность психических нарушений около 25%, среди стационарных больных — 30–60%.
• Отмечается преобладание депрессивных и тревожных симптомов
• Наиболее высокая распространенность психических нарушений наблюдается у больных атопическим дерматитом, псориазом и герпесом

 

Травматология

• Дефицит витамина Д повышает риск депрессии и ассоциирован с её более тяжелым течением
• У пожилых пациентов остеопороз и более высокая частота переломов ассоциированы с депрессией
• Транквилизаторы и антидепрессанты повышают риск ДТП на 40-80%
• Бензодиазепины повышают риск переломов бедра у пожилых пациентов на 50-110%

 

Акушерство

• У 14-23% беременных выявляется депрессия
• Депрессия ассоциируется с замедлением роста плода, при этом антидепрессанты рост плода нормализуют
• Биполярное расстройство повышает риск микроцефалии, преждевременных родов, малой массы плода
• В первые две недели после родов риск депрессии возрастает в 10 раз. У трети пациенток депрессия затем рецидивирует.
• Всем женщинам во время беременности и в послеродовый период показан скрининг депрессии
• Применение комбинированных оральных контрацептивов увеличивает риск депрессии и тревоги

 

Смертность

• Лица с тяжелыми психическими расстройствами умирают на 15–20 лет раньше по сравнению с общим населением
• Наиболее частая причина смерти – сердечно-сосудистые заболевания
• Смертность больных шизофренией от соматических заболеваний сравнима со смертностью больных сахарным диабетом, что связано как с общим снижением реактивности организма, с генетическими факторами, так и с длительно проводимой терапией антипсихотическими средствами.
• Наличие депрессии ассоциировалось с возрастанием больничной смертности почти в 2 раза, внебольничной смертности – в 1,1–1,4 раза (в основном за счет сердечно–сосудистых заболеваний и суицидов)
• В крупных исследованиях не было выявлено связи общей смертности и тревоги

 

Распространенность психических расстройств среди пациентов с соматической патологией очень высока.  Однако у многих пациентов имеющееся психическое расстройство не диагностируется, и, соответственно, не лечится. При этом влияние психического состояния пациента на течение соматического заболевания, качество жизни, частоту развития осложнений и смертность крайне неблагоприятное.

 II. Тактика врача соматического стационара при ведении коморбидного пациента

Определение тактики врача соматического стационара при ведении коморбидного пациента невозможно без знания  особенностей основных групп психотропных препаратов.

Нейролептики

Классификация:

1) Типичные

А) Производные фенотиазина

Алифатические производные (алимемазин, хлопромазин)

Пиперазивные производные (флуфеназин, перфеназин)

Пиперидиновые производные (перициазин)

Б) Производные бутирофенона (галоперидол)

В) Производные тиоксантена (хлорпротиксен, флупентиксол)

2) Атипичные

А) Производные дибензодиазепина (кветиапин, клозапин, оланзапин)

Б) Бензамиды (сульпирид, тиапирид)

В) Производные бензизоксазола (рисперидон)

Г) Производные бензизотиазолилпиперазина (зипрасидон, луразидон)

Д) Производные пиперазинилхинолинона (арипипразол, карипразин)

Е) Производные фенилиндола (сертиндол)

Показания:

• Купирование тяжелых психотических синдромов:
• Маниакальная стадия маниакально-депрессивного психоза
• Эндогенные психозы
• Состояния, сопровождающиеся выраженным возбуждением и нарушением мышления
• Тяжелая психотическая депрессия
• Соматогенные психозы
• Шизофрения

Побочные эффекты и осложнения

• Метаболический синдром
• Артериальная гипертензия
• Увеличение массы тела
• Гиперпролактинемия
• Повышение риск ОИМ (особенно в первый месяц приема и при повышении дозы)
• Гипергликемия, риск развития диабета
• Повышение риска острого повреждения почек на 73%.
• Ортостатическая гипотензия (нейролептики с альфа-адреноблокирующим действием: дроперидол, аминазин, хлорпромазин, клозапин, тиоридазин). Молодые пациенты обычно адаптируются в течение нескольких недель. У пожилых — механизмы адаптации нарушены, а гипотензия повышает риск падения.
• Ухудшение течения глаукомы (нейролептики с М-холиноблокирующим действием: клозапин, тиоридазин)
• Нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, отрицательное инотропное действие (производные фенотиазина) – удлинение интервалов PQ и QT, повышение риска внезапной сердечной смерти.
• Агранулоцитоз (клозапин), лейкопения (аминазин). Побочный эффект не зависит от дозы нейролептика, поэтому необходим регулярный контроль клинического анализа крови у пациентов, получающих лечение этими препаратами. Кроме того, при появлении лихорадки, недомогания, симптомов инфекции дыхательных путей требуется срочный контроль уровня лейкоцитов для своевременной диагностики лейкопении.
• Резкая отмена, а так же замена нейролептика может вызвать обострение заболевания. Такая ситуация может возникнуть при поступлении коморбидного пациента в соматический стационар при отсутствии сведений о принимаемых препаратах, а так же при отсутствии назначенных психиатром препаратов в стационаре.
• Клозапин может вызвать быстрый и выраженный подъем АД, кардиомиопатию через 14 месяцев терапии (при дозе 360 мг)
• Никотин повышает скорость метаболизма некоторых антипсихотических препаратов, поэтому курильщикам требуются более высокие дозы препарата для достижения того же самого эффекта. Когда пациент прекращает курение, то, для того чтобы избежать повышения уровня клозапина в крови до токсических значений, его дозу следует сокращать на 25%.

 

В начале лечения нейролептиками может возникнуть четыре острых побочных эффекта: острая дистония, акатизия, нейролептический паркинсонизм, злокачественный нейролептический синдром.

 

Острая дистония

• Развивается в первые дни лечения (1-5 -й день)
• Факторы риска: возраст моложе 40 лет, мужской пол, применение высокоактивных нейролептиков, а так же высоких доз нейролептиков
• Симптомы:

Непроизвольные сокращения, острая ригидность лицевых мышц, мышц языка

Спастическая кривошея

Окулогирный криз (эпизодическое содружественное отклонение глаз)

Опистотонус (повышение тонуса мышц разгибателей спины)

Описаны случаи внезапной смерти из-за развития ларингоспазма (асфиксия)

• Лечение: м-холиноблокирующие антипаркинсонические препараты парентерально (тригексифенидил, бипериден).
• Пероральные формы – для профилактики.
• Необходимо снижение дозы нейролептика
• Данное осложнение легко купируется, но пациентами переносится тяжело.

 

Акатизия

• Акатизия — гнетущее чувство дискомфорта, часто локализуемое в ногах и сопровождающееся непреодолимой потребностью совершать различные нецеленаправленные движения. Больные беспрерывно ходят, не могут усидеть на месте.
• Развивается на 5-6-0й день лечения
• Распространённое состояние, реже наблюдается при применении атипичных нейролептиков
• Является частой причиной отказа от препарата у пациентов
• Состояние может ошибочно расцениваться как психотическое возбуждение, что приведет к увеличению дозы нейролептика, но при акатизии необходима смена препарата или его уменьшение дозы.
• Лечение: антипарксинсонические средства, транквилизаторы, пропранолол

 

Нейролептический паркинсонизм

• Обычно развивается на 5-3-0й день терапии
• Основные симптомы: гипокинезия, резкое обеднение мимики, снижение объема движений, повышение мышечного тонуса, тремор (иногда по типу «катания пилюль»)
• Дифференциальная диагностика: депрессия, паркинсонизм
• Лечение: м-холиноблокирующие антипаркинсонические препараты (тригексифенидил, бипериден), амантадин
• Стимуляторы дофаминовых рецепторов (бромокриптин, каберголин, ротиготин), карбидопа и леводопа противопоказаны, так как могут усилить возбуждение и углубить психоз

 

Злокачественный нейролептический синдром

• Обычно развивается в первые недели терапии любым нейролептиком, чаще — при парентеральном введении больших доз, высокоактивных нейролептиков
• Смертность: более 10%
• Состояние требует госпитализации и неотложной медицинской помощи
• Напоминает крайне тяжелый вариант паркинсонизма. Симптомы: грубый тремор, кататонические симптомы, гипертермия, нарушение сознания, вегетативные нарушения (колебания АД и тахикардия), нарушение глотания, дыхания.
• Гипертермия вызывает повреждение мозга, почек, сердца, мышц, гиперкалиемию и др.
• Дифференциальная диагностика: фебрильная шизофрения.
• Лечение: симптоматическое. Необходима отмена нейролептика, контроль жизненно важных функций, физическое охлаждение, инфузионная терапия, бензодиазепины, дантролен, бромокриптин.

 

Лекарственные взаимодействия

• Нейролептики усиливают действие транквилизаторов, снотворных, наркотических анальгетиков, Н-1 блокаторов, алкоголя
• Могут вызывать гипотензию – необходимо соблюдать осторожность при назначении с гипотензивными препаратами

 

Антидепрессанты.

Классификация:

1)  Ингибиторы нейронального захвата моноаминов

А) Неизбирательного действия (амитриптилин, имипрамин)

Б) Избирательного  действия

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, сертралин, флувоксамин, эсциталопрам, флуоксетин)
• Селективные ингибиторы обратного захвата норэпинефрина (мапротилин)
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (венлафаксин, дулоксетин)

2)   Ингибиторы моноаминооксидазы (пирлиндол)

3)   Агонисты рецепторов моноаминов

А) Стимуляторы обратного захвата серотонина (тиапентин)

Б) Норадренергические и селективные серотонинергические антидепрессанты (миртазапин, миансерин, тразодон)

В) Серотонинергические антидепрессанты (вортиоксетин)

Г) Агонисты мелатониновых и селективные анатагонисты серотониновых рецепторов (агомелатин)

 

По химическому строению:

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, пипофезин)

Тетрациклические антидепрессанты (мапротилин, пирлиндол)

Антидепрессанты разного химического строения

 

Показания:

• Депрессия (первый ряд: СИОЗС и ИОЗСиН).
• СИОЗС и ИОЗСиН: лечение тревожного, панического, обсессивно-компульсивного, посттравматического стрессового, предменструального дисфорического расстройства.
• СИОЗН и ИОЗНиД: лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей и взрослых.
• Амитриптилин, имипрамин, дулоксетин, милнаципран – лечение хронического нейропатического болевого синдрома (в том числе при сахарном диабете), недержание мочи.

 

Побочные эффекты:

• СИОЗС: головная боль, тревога, заторможенность, апатия
• СИОЗС и Венлафаксин: дезагрегирующий эффект (повышают риск кровотечений из верхних отделов ЖКТ)
• СИОЗН, ИОЗНиД:
  ЦНС: бессонница, раздражительность, агрессия, тремор, судороги;
  ССС: повышение АД, ЧСС
  МПС: задержка мочеиспускания
• ИОЗСиН, ТЦА, ИМАО – побочные эффекты характерные как для СИОЗС, так и для СИОЗН
• ИОЗСиН: вместе с диуретиками повышают риск гипонатриемии

 

• Побочные эффекты ТЦА, связанные с блокадой рецепторов:
  М-холинергических (нарушение зрения, увеличение ВГД, сухость)
  H1-гистаминовых (сонливость, седация)
  α1-адренергических (снижение АД — высокий риск ортостатической гипотензии в начале лечения)
  Na — каналов (аритмии)
  высокий риск декомпенсации ХСН (снижают сократимость миокарда) в первый месяц приема

 

• ИМАО: ортостатическая гипотензия на 2-й неделе терапии; тираминовый синдром.

Большая часть побочных эффектов антидепрессантов имеет дозовую зависимость и по истечении первых двух недель терапии к большинству из них развивается привыкание (постепенное ослабление побочных эффектов) как следствие десенситизации рецепторов и снижения их числа.

 

Тираминовый синдром («сырный») характеризуется развитием гипертензивного криза после приема пищи, богатой тирамином (копченое мясо, рыба, птица, некоторые сорта сыра, непастеризованное пиво, кислая капуста, соевые продукты и др.). Тирамин способствует быстрому высвобождению норадреналина из нейронального депо, тем самым повышая уровень медиатора в синапсах. Моноаминоаксидаза разрушает тирамин. При применении ИМАО, происходит блокада моноаминооксидазы, и, следовательно, уровень тирамина повышается.

Клиника обычно развивается быстро (в течение 15—90 мин после приёма); но чаще всего большинство симптомов исчезает через 6 часов.

 

Резкая отмена антидепрессантов приводит к развитию синдрома отмены (может длиться более недели). Его проявлениями чаще всего служат головокружение, парестезия, головная боль, бессонница, ажитация, гриппоподобные симптомы, диарея, учащенное мочеиспускание, одышка, тремор, очень редко наблюдаются спутанность сознания, психоз, судороги.

 

• Ещё одним важным побочным эффектом антидепрессантов является серотониновый синдром — потенциально смертельно опасная реакция организма при назначении:

Комбинаций ИМАО + СИОЗС (почти в 50% случаев приведет к развитию серотонинового синдрома), ИОЗСиН или ТЦА

Высоких доз ИОЗС

 

• Кроме того, серотониновый синдром может развиться при применении лекарственных веществ или наркотиков, повышающих серотонинергическую передачу, а так же при комбинациях:
• СИОЗС или ИМАО с противопростудными препаратами, содержащими декстрометорфан
• СИОЗС или ИМАО с меперидином, трамадолом, с нефазодоном, с растительными антидепрессивными препаратами, содержащими зверобой, с 5-гидрокситриптофаном и триптофаном;
• СИОЗС с опиоидными анальгетиками, S-аденозилметионином (SAM, гептралом),метоклопрамидом, тразодоном, кломипрамином, амитриптилином, буспироном, препаратами против мигрени, леводопой;
• ИМАО с циклическими антидепрессантами, венлафаксином, специфическими серотонинергическими антидепрессантами, MDMA («экстази»);
• Сочетанный приём: имипрамина и моклобемида, тразодона и флуоксетина, тразодона и буспирона, венлафаксина и транилципромина, венлафаксина и фенелзина, флуоксетина и селегилина (при высоких дозах селегилина — свыше 10 мг/сут);
• Антидепрессант и нормотимик: СИОЗС и карбамазепин, СИОЗС и литий, ИМАО и литий;
• СИОЗС и лекарства, влияющих на метаболизм СИОЗС (ингибирующих CYP2D6 и CYP3A4 изоформы цитохрома Р450);
• Трамадол и антидепрессанты многих групп (в том числе СИОЗСиН).
• Монотерапия СИОЗС (в начале курса лечения, при резком повышении дозировки или при интоксикации), монотерапия кломипрамином или тразодоном
• Серотониновый синдром возможен при приёме опиоидных анальгетиков, противокашлевых средств, антибиотиков, препаратов, снижающих вес, противорвотных средств, препаратов против мигрени и др.

 

• При развитии серотонинового синдрома смертность может достигать 12%, но всё же у 80% пациентов синдром проходит без осложнений.

 

• К клиническим проявлениям серотонинового синдрома относят симптомы трёх групп: психические, вегетативные и нервно-мышечные нарушения.
• Изменения в психическом статусе: ажитация, тревога, делирий, эйфория, маниакальный синдром, галлюцинации, спутанность сознания, мутизм, кома.
• Симптомы вегетативной дисфункции: боли в животе, диарея, гипертермия (37- 42°), головные боли, расширенные зрачки, тошнота, тахикардия, тахипноэ, колебания АД, озноб, повышенное потоотделение.
• Нервно-мышечные нарушения: акатизия, эпилептиформные припадки, гиперрефлексия, тремор, мышечная ригидность нарушения координации, миоклонус, нистагм, окулогирные кризы, парестезии.
• При тяжелом течении может напоминать клинику злокачественного нейролептического синдрома с резким повышением температуры, профузным потом, маскообразным лицом. При этом развиваются сердечно-сосудистые нарушения, которые могут привести к летальному исходу.

 

• Осложнения серотонинового синдрома: рабдомиолиз, острое повреждение почек, острая печеночная недостаточность, ПОН, гиперкалиемия, выраженный метаболический ацидоз, респираторный дистресс-синдром взрослых, недостаточность кровообращения, инсульт, асфиксия при судорогах дыхательных мышц.

 

Диагностика:

• Нет специфических лабораторных исследований
• Лабораторные исследования применяются для диагностики осложнений (ацидоза, ДВС-синдрома, рабдомиолиза) и наблюдения за больным

 

• Sternbach предложил следующие критерии для диагностики серотонинового синдрома:

— С началом терапии серотонинергическим препаратом, или с повышением его дозы, или с добавлением другого серотонинергического препарата связаны как минимум 3 из приведенных ниже симптомов:

    ажитация, гиперрефлексия, диарея, повышенное потоотделение, изменения психического статуса (спутанность, гипомания), лихорадка, миоклонус, нарушения координации, потрясающий озноб, тремор

— Исключены другие возможные причины — инфекции, нарушения обмена  веществ интоксикации препаратами, синдром отмены и др.

— Непосредственно перед возникновением симптомов пациенту не назначали нейролептик; если он был назначен прежде — не повышали дозу

 

Лечение:

• Специальных терапевтических мероприятий не разработано
• Необходима отмена всех серотонинергических препаратов (у большинства пациентов приводит к быстрому уменьшению симптомов на протяжении 6—12 часов и к их полному исчезновению в течение суток) , а также симптоматическая и дезинтоксикационная терапия.
• При тяжёлом течении — назначение антагонистов серотонина (ципрогептадин)

 

Профилактика:

• Ограничение использования серотонинергических препаратов в комбинированной терапии
• Тщательное наблюдение за состоянием пациента в периоды включения в схему нового препарата или повышения дозы
• Избегать сочетания ИМАО и СИОЗС, ИМАО и кломипрамина
• Соблюдение рекомендуемых дозировок и режима приёма антидепрессантов.
• Длительность периода отмены зависит от длительности периодов полувыведения препаратов. Период отмены составляет не менее пяти периодов полувыведения — это минимальная рекомендуемая продолжительность периода отмены.
• Необходим перерыв длительностью не менее двух недель:

в промежуток между отменой флуоксетина и назначением СИОЗС;

между отменой СИОЗС и назначением других серотонинергических средств;

между отменой СИОЗС и назначением ИМАО

• Промежуток не менее пяти недель: между отменой флуоксетина и назначением необратимого ИМАО, для пожилых пациентов — не менее восьми.
• При переводе с необратимых ИМАО на СИОЗС следует выдерживать перерыв четыре недели (по другим данным — две недели); при переводе с моклобемида на СИОЗС — 24 часа.
• После лечения кломипрамином перед назначением других серотонинергических средств необходимо выждать три недели

 

Отравление антидепрессантами

• Около 15 % пациентов, страдающих депрессией, совершают суицид. Передозировка антидепрессантами — самый частый способ покончить жизнь самоубийством. При этом наиболее опасными являются ТЦА и ИМАО.
• Летальные случаи при передозировке антидепрессантами других классов обычно развиваются при сочетанном приеме с алкоголем
• Симптомы передозировки – это симптомы антихолинергического синдрома: тошнота, рвота, диарея, сухость кожи и слизистых, аритмии (ФП, ЖТ, ФЖ), повышение/ снижение АД, гипертермия, судороги, нарушение сознания до комы
• Специфических антидотов нет. Терапия включает в себя элиминацию препарата и симптоматическое лечение.

 

Особенности назначения антидепрессантов

• ТЦА:
• блокируют натриевые каналы – могут вызывать дистальную АВ блокаду (обычно 1 степени). Необходимо соблюдать осторожность при назначении пациентам с блокадой. При развитии лекарственной жизнеопасной АВ-блокады необходимо ввести гидрокарбонат натрия.
• Увеличивают продолжительность интервала QT, что повышает риск жизнеугрожающих аритмий;
• непредсказуемое влияние на АД — рекомендуется снижать дозу антигипертензивных препаратов перед назначением антидеперссантов
• Из-за повышения риска внезапной сердечной смерти – противопоказаны при ОИМ в анамнезе (даже для краткосрочного приема)
• При вагусных брадиаритмиях – полезны антидепрессанты с холинолитическим действием (амитриптилин, имипрамин, пароксетин)
• Антидепрессанты с холинолитическим действием противопоказаны при закрытоугольной глаукоме (или только вместе с каплями пилокарпина)
• При лечении зверобоем проиходит стимуляция ферментов печени, что может привести к нарушению метаболизма прямых оральных антикоагулянтов
• СИОЗС предпочтительны у пациентов с СД
• Флуоксетин повышает риск гипогликемии
• При почечной недостаточности обычно не требуется коррекции дозировки большинства антидепрессантов, так как они метаболизируются в печени и выводятся с желчью. Исключение составляют пароксетин, венлафаксин и нефазодон .

 

Анксиолитики

Классификация:

1) Производные бензодиазепина

А) Длительного действия (феназепам,диазепам, лоразепам)

Б) Средней продолжитеьности (нитразепам, медазепам, тофизопам)

В) Короткого действия (мидазолам, диамедазепам)

2) Производные азаспиродександиона (буспирон)

3) Препараты разных химических групп (гидроксизин, фабомотизол, этифоксин)

 

• Показания: снятие эмоционального напряжения, тревоги, устранение невротических реакций при гипертонической болезни, ИБС, язвенной болезни желудка, кожных заболеваниях, бессоница, купирование судорог, премедикация.
• Побочные эффекты: дневная сонливость, нарушение концентрации внимания, повышение внутриглазного давления, диспепсия, привыкание, нарушение памяти. При парентеральном введении (дозозависимые эффекты): угнетение дыхательного центра (апноэ), гипотония, брадикардия, асистолия.

 

Отравление:

Симптомы: артериальная гипотензия, невнятная речь, атаксия, дискинезии, повышенная сонливость, нарушение сознания до комы, тахикардия или брадикардия, аритмии, угнетение дыхания

Антидот: Флумазенил (0,2-0,3 мг в/в. Возможно повторное введение. Максимальная доза: 2мг)

Лечение: элиминация препарата, симптоматическая терапия

 

Литий

• Показания: биполярное аффективное расстройство (лечение и профилактика обострений)
• Особенностью применения является маленькая терапевтическая широта. В связи с этим необходим контроль сывороточной концентрации препарата. Дополнительный контроль требуется при изменении состояния пациента (беременность, хирургическое лечение, тяжелая инфекция и др.).
• Увеличивают концентрацию лития: снижение натрия крови (соответственно, и применение диуретиков, выводящих натрий), а также применение некоторых НПВС (индометацин, ибупрофен, напроксен, аспирин). Пациенты, принимающие литий, должны употреблять в пищу достаточное количество натрия.
• Побочные эффекты: диспепсия, полиурия (обычно появляется в начале лечения, но затем исчезает), полидипсия, мелкий тремор кистей, аритмия, гипотония, альбуминурия
• Отравление: рвота, выраженная диарея, грубый тремор, гиперрефлексия, дизартрия, эпилептические припадки, нарушение сознания до комы, необратимая очаговая неврологическая симптоматика.
• Лечение отравления: симптоматическое, гемодиализ.

 

Как было показано выше, распространенность  коморбидности психических и соматических заболеваний достаточно велика, и качественная медицинская помощь  должна включать лечение как по соматической патологии, так и по психическому расстройству. Более того, развитие острого психического состояния требует оказания неотложной помощи. К сожалению, консультация психиатра в соматическом стационаре не всегда доступна. А перевод пациента в психиатрический стационар не всегда возможен по соматическому состоянию. Следует помнить, что психиатрическая больница не может обеспечить медицинскую помощь  пациентам с целым рядом серьезных соматических патологий, и перевод таких пациентов приведет к значительному ухудшению их состояния, развитию осложнений и смерти.

Поэтому врач соматического стационара может и должен уметь купировать многие патологические психические состояния.

 

Тревожный синдром

• Транквилизаторы:

Диазепам: 5-10 мг внутрь, 5-10 мг парентерально (в/м, в/в)

Феназепам: 250-500мг внутрь

Дозу необходимо наращивать и снижать постепенно. Назначаются препараты курсами (обычно по 2 недели, не более 2 месяцев).

Мидазолам – медик.сон. до 15 мг внутрь, в/в – индивидуальный расчёт дозы

 

Депрессивный синдром

• Назначение антидепрессантов должно производиться врачом-психиатром в зависимости от клинической картины, сопутствующей патологии, переносимости
• Лечение антидепрессантами начинают с малых доз с медленным повышением до терапевтических
• У пациентов с суицидальными тенденциями необходимо регулярно переоценивать суицидальный риск.

 

Особенности оказания медицинской помощи пациентам с суицидальной настроенностью, поведением.

Необходимо отметить, что в соматическом стационаре отсутствуют условия для оказания помощи таким пациентам (свободное открывание окон, множество предметов, которые могут быть использованы как средства для совершения суицида), поэтому необходима срочная консультация психиатра и решение вопроса о госпитализации в психиатрический стационар.

 

До консультации с психиатром необходимо:

• Перевести пациента в ИТАР
• При необходимости применить меры физического удержания
• Осуществлять постоянный надзор со стороны персонала
• Убрать все опасные предметы (в том числе, провода электродов для мониторинга состояния пациента в ИТАРе)
• Плотно закрыть окна, снять с них ручки
• Следить, чтобы пациент не укрывался под одеяло с головой
• Контролировать прием препаратов, при необходимости установка желудочного зонда

 

Деменции

• Необходим постоянный надзор за пациентом
• Помощь в самообслуживании
• Требуется контролировать приём препаратов
• При развитии психотических симптомов показано введение нейролептиков (рисперидон, кветиапин, оланзапин, алимемазин, тиаприд)
• При бессонице противопоказаны транквилиазторы, так как они могут ухудшить состояние пациента, повысить риск падений.
• На ночь при бессонице возможно назначение нейролептиков, поскольку ночью на отделении затруднен контроль за пациентом (пациент может выйти за пределы отделения, причинить себе вред)

Психомоторное возбуждение

• Применение физического удержания
• Исключить обострение соматического заболевания
• Перевести пациента в ИТАР
• Назначение лекарственных препаратов:
• Транквилизаторы:

Диазепам 0,5% 2-6мл (в/м, в/в) (Не более 12 мл в сутки)

Феназепам 0,1% 2-4мл (в/м)

• Нейролептики:

Левомепромазин 25-75 мг (в/м или в/в), хлорпромазин 25–50 мг (в/м ), галоперидол 5-10мг (в/м или в/в), зуклопентиксол 50-150 мг (в/м; повторно не ранее, чем через сутки)

• Осуществлять постоянное наблюдение, контроль жизненно важных функций, особенно у седатированных пациентов
• Контролировать уход за пациентом (гигиена кожи, профилактика пролежней, снижать тугость наложения вязок)

 

Правила физического удержания (Резолюция Генеральной Ассамблеи ООН от 17 декабря 1991 г. N 46/119 «Защита психически больных лиц и улучшение психиатрической помощи» Приложение. Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи)

• Физическое удержание разрешено только тогда, когда оно является единственным способом предотвратить причинение ущерба пациенту или другим лицам;
• Должно применяться в течение как можно более короткого промежутка времени;
• Один временной период физического стеснения не должен незамедлительно сменяться другим;
• Необходимо обеспечить непрерывное наблюдение за пациентом и качественный уход;
• Запрещено применение физического стеснения в качестве наказания или для удобства персонала психиатрического учреждения;
• Все случаи физического стеснения должны заноситься в медицинскую документацию, с обоснованием цели фиксации, указанием времени фиксации

 

Особенности поведения персонала при оказании помощи пациенту с психомоторным возбуждением

• Не провоцировать больного (говорить спокойно и доброжелательно)
• Не производить движений, которые могут быть расценены, как угроза
• Не проявлять страх
• Вести себя твердо, но доброжелательно
• Находиться ближе к выходу, чем пациент
• Оказывать помощь только вместе с коллегами
• Помнить, что состояние пациента вызвано болезнью, не проявлять грубость, не реагировать на слова и действия пациента

 

III. Проблемы, возникающие при оказании помощи пациентам с психическими заболеваниями в соматическом стационаре.

• Значительная доля пациентов с психическими расстройствами выявляется вне психиатрической сети — большинство из них накапливается в соматических ЛПУ (Таких пациентов именно врач-интернист должен мотивировать обращаться к психиатру)
• Многие пациенты с сочетанными расстройствами никогда не обращаются в учреждения психиатрической сети
• Вопросы соотношения психических и соматических расстройств малоизучены, масштабных исследований практически не проводилось
• Лишь 4-15% больных с психическими расстройствами нуждаются в переводе в учреждения психиатрической сети (Остальные пациенты могут лечиться в соматическом стационаре, что гораздо лучше, потому как сохраняется возможность оказания качественной медицинской помощи и по соматической патологии)
• Существующие организационные модели не предполагают оказание квалифицированной помощи пациентам с сочетанной патологией в широких масштабах (недоступность качественной помощи как по соматическому заболеванию в психиатрических стационарах, так и по психическому — в соматическом; отсутствие условий для оказания медицинской помощи пациентам с некоторыми видами психических расстройств в соматическом стационаре, необходимость больших усилий при оказании помощи некоторым психиатрическим пациентам, особенно с расстройствами психотического уровня, что приводит к отказу в методах обследования, оказании медицинской помощи, госпитализации)
• Потребность в психофармакотерапии в соматической сети многократно выше рекомендуемого лечения (пациенты не обследуются по психическому статусу, не проводится скрининг на наличие психического расстройства, из-за чего многие психические расстройства не диагностируются, и, соответственно, не назначается должное лечение)
• Необходимо внедрение стандартизованных подходов к диагностике и терапии психических расстройств в общесоматической сети
• Высокая частота коморбидности психических и соматических заболеваний, что требует совместного ведения пациента психиатром и интернистом
• Негативное взаимное влияние психического и соматического заболевания, что приводит к более тяжелому течению, раннему развитию осложнению, преждевременной смерти пациентов
• Пациент испытывает страдания от психического состояния, поэтому все психические расстройства должны контролироваться. К примеру, устрашающие галлюцинации переживаются пациентом как реальность, доставляют пациенту много мучений.

Приведем пример описания пациентов с острым психозом:

«Больные видят несуществующие реально предметы и  образы, которые воспринимают как реальные. Так, больной, который видел в палате кошек, требовал их выгнать, другой просил стряхнуть с него пауков, третий умолял медперсонал вырезать из-под кожи червяков, еще один, пытаясь убрать волосы изо рта, просил помощи у медицинского персонала. В состоянии помраченного сознания галлюцинаторные образы для больных более актуальны, чем реальные события. Поэтому все поведение больного определяется болезненными видениями и  «голосами», а не реальной обстановкой. Больной слышит крики помощи того, кого хотят убить, говорит, что убийцы доберутся до него и  персонала, просит его освободить: он знает выход из больницы, поможет всем убежать от преследователей. «…» Часто тревога, страх больных обусловлены бредом преследования. Мы наблюдали следующее: больной говорил, что за ним пришли и  он должен уйти; он слышит звуки и голоса, которые ему угрожают, говорят, что убьют его; через некоторое время он кричит, что ему режут руки, умоляет не делать этого, просит о  помощи. Другую больную «голоса» называли «алкашкой», «воровкой», говорили, что она не должна жить, они хотят ее убить. Она плакала, уверяла, что она не алкоголичка, просила, чтобы с ней ничего не делали, она больше пить не будет. В  некоторых случаях наблюдался бред материального ущерба, ревности. Больная кричит, что ее обокрали, только что забрали ее вещи, любимое зеленое платье; плачет, сожалеет о  потере, винит во всем медицинский персонал, который ничего не предпринимает. Больной с бредом ревности говорил, что слышит, как жена ему изменяет, знает, с кем, порывался встать и бежать, чтобы убить жену» (Психозы в работе медсестры отделения интенсивной терапии. Ф.В. Орлов, И.Е. Булыгина, Л.Н. Никитин [и др.]// Медицинская сестра. – 2016. — №3. – с.14-16.)

 

• Низкая доступность консультации психиатра в соматическом стационаре
• Затруднение в обращении пациентов с психическим расстройствам к врачам-интернистам
• Неэтичное, грубое отношение медицинских работников к пациентам с психическими заболеваниями, нарушение правил ухода за пациентом, что усугубляет страдания таких пациентов
• Игнорирование психического состояния пациента
• Отсутствие условий для оказания помощи пациентам с психотическими расстройствами в соматическом стационаре, а также качественной помощи по соматической патологии в психиатрическом стационаре
• Опасность для медицинских работников и других пациентов при развитии некоторых психотических состояний
• Отсутствие необходимых знаний и опыта работы с пациентами с психотическими расстройствами среди медицинских работников соматических стационаров
• Отсутствие препаратов, необходимость замены препарата при поступлении пациента в соматический стационар
• Нарушения правил физического удержания, злоупотребление методами физического удержания, усугубление страданий пациента
• Расстройства не психотического уровня, а так же психотические расстройства без возбуждения могут не купироваться, так как не доставляют неудобств медицинским работникам, но пациент продолжает испытывать страдания. Кроме того, неблагоприятное влияние психического расстройства на соматическое заболевание не устраняется.
• Дефицит информации в области взаимодействия, сочетания психиатрии и соматической медицины (литературы, лекций, конференций и пр.)

 

Выводы:

В целях повышения качества оказания медицинской помощи пациенту, страдающему сочетанием психического и соматического заболеваний/состояний любому врачу необходимо, на наш взгляд, выполнять следующее:

• Постоянно пополнять собственные знания как в соматической медицине, так и в психиатрии;
• Иметь настороженность в отношении патологических психических состояний/заболеваний при лечении соматических пациентов либо в отношении патологических соматических состояний/заболеваний при лечении пациентов с психическими расстройствами. Внимательно относиться как к соматическому, так и психическому статусу пациента;
• При необходимости — настоятельно рекомендовать пациенту консультацию врача соответствующего профиля, по возможности оказывать помощь  в организации  такой консультации.
• По возможности — корректировать как соматические, так и психические отклонения;
• При выборе терапии учитывать влияние лекарственного препарата как на соматические, так и на психические параметры, в том числе — побочные эффекты, противопоказания и лекарственные взаимодействия;
• Контролировать работу с пациентом средних и младших медицинских работников, при необходимости — разъяснять отклонения в поведении пациента, особенности ухода и пр., обусловленные его психическим и/или соматическим состоянием;
• Требовать этичного отношения к пациенту в любом состоянии как от средних и младших медицинских работников, так и от себя.

 

 

 

1. Кардиоваскулярная профилактика/ С.А. Бойцов, Н.В. Погосова [и др.]; Российское кардиологическое общество, Национальное общество профилактической кардиологии// – 2022.
2. Резолюция Генеральной Ассамблеи ООН от 17 декабря 1991 г. N 46/119 «Защита психически больных лиц и улучшение психиатрической помощи». Приложение — Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи.
3. Решение проблем коморбидности между психическими расстройствами и основными неинфекционными заболеваниями. Справочный технический доклад / Всемирная организация здравоохранения. — 2017г. — [Электронный ресурс] – URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/344123 (Дата обращения: 04.08.2023)
4. Андрющенко А.В.Романов Д.В. Клинико-эпидемиологические аспекты проблемы пограничных психических и психосоматических расстройств в общей медицине/ А.В. Андрющенко – 2010. — [Электронный ресурс] – URL: https://con-med.ru/magazines/psikhicheskie_rasstroystva_v_obshchey_meditsine/psikhicheskie _rasstroystva_v_obshchey_meditsine-02-2010/kliniko_epidemiologicheskie_aspekty_problemy_pogranichnykh _psikhicheskikh_i_psikhosomaticheskikh_ras/ (Дата обращения: 04.08.2023)
5. Андрющенко А.В. Психические и психосоматические расстройства в учреждениях общесоматической сети (клинико-эпидемиологические аспекты, психосоматические соотношения, терапия) / А.В. Андрющенко – 2011. — [Электронный ресурс] URL:https://ncpz.ru/cond/0/diss/2011/186 (Дата обращения: 04.08.2023)
6. Байкальская психосоматическая ассоциация: Клинические рекомендации по психосоматической медицине. – Иркутск. — 2021.
7. Белялов Ф.И. Лечение болезней в условиях коморбидности/Ф.И.Белялов.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.-512с.
8. Белялов Ф.И. Психокардиальные связи у пациентов с фибрилляцией предсердий/ Ф.И. Белялов. – 2014. — [Электронный ресурс] – URL: https://con-med.ru/magazines/psikhicheskie_rasstroystva_v_obshchey_meditsine /psikhicheskie_rasstroystva_v_obshchey_meditsine-03-04-2014/psikhokardialnye_svyazi_u_patsientov_s_ fibrillyatsiey_predserdiy/(Дата обращения: 04.08.2023)
9. Гоголева А.Г., Захаров В.В. Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов после инсульта: распространенность, подходы к диагностике и терапии/ А.Г. Гоголева, В.В. Захаров // Эффективная фармакотерапия. — 2019. — Т. 15. — № 34. — С. 36-44 [Электронный ресурс] – URL: https://umedp.ru/articles/trevozhnodepressivnye_rasstroystva_u_patsientov_posle_insulta_rasprostranennost_podkhody_k_diagnosti.html?sphrase_id=88136 (Дата обращения: 04.08.2023)
10. Гречка П.С., Белобородова А.В., Гуменюк Л.Н. Взаимосвязь депрессии и сахарного диабета 2 типа/П.С.Гречка, А.В. Белобородова, Л.Н. Гуменюк// Международный научно-исследовательский журнал. – 2020.-№7.-с.75-80.
11. Касьянов Е.Д. Шизофрения и коморбидная соматическая патология/Е.Д. Касьянов. – 2017. — [Электронный ресурс] URL: https://psyandneuro.ru/novosti/shizofrenija-i-komorbidnaja-somaticheskaja-patologija/?ysclid=lkwuf5pnuk427092792 (Дата обращения: 04.08.2023)
12. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману [в 4 т.] / под общ. ред. А. Г. Гилмана; ред.: Дж. Хардман и Л. Лимберд; пер. с англ. под общ. ред. Н. Н. Алипова. — М: Практика, 2006.- т.1. – 520с.
13. Когнитивные и эмоциональные нарушения у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения/ И.Л. Гуреева, К.В. Голиков, Н.А, Гомзякова// Медицинская психология в России. – 2017. – Т.9. — №2. – с.1-16.
14. Коморбидные соматические расстройства у пациентов с психическими заболеваниями/Костюк Г.П., Голубев С.А., Масякин А.В. [и др.] . – 2021. [Электронный ресурс] URL:  https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsakova/2021/1/119977298202101 1077 (Дата обращения: 04.08.2023)
15. Костюкова Н.Е. Особенности диагностической особенности диагностической работы врача-терапевта в психиатрическом стационаре/Н.Е.Костюкова – 2015. — [Электронный ресурс] – URL: https://izron.ru/articles/informatsionnye-tekhnologii-v-meditsine-i-farmakologii-sbornik-nauchnykh-trudov-po-itogam-mezhdunaro/sektsiya-16-klinicheskaya-meditsina-spetsialnost-14-01-00/osobennosti-diagnosticheskoy-raboty-vracha-terapevta-v-psikhiatricheskom-statsionare/ (Дата обращения: 04.08.2023)
16. Минутко В.Л. Соматические, неврологические болезни и биполярное аффективное расстройство/ В.Л. Мнутко – 2022. — [Электронный ресурс] – URL:https://minutkoclinic-com.turbopages.org/minutkoclinic.com/s/blog-doktora-minutko/somaticheskie-nevrologicheskie-bolezni-i-bipolyarnoe-affektivnoe-rasstroystvo (Дата обращения: 04.08.2023)
17. Особенности внутренней картины болезни и лечения у больных параноидной шизофренией с коморбидной соматической патологией. Д.Г. Семенихин, А.М. Карпов, Ф.Г. Шигабутдинова [и др.]//– 2013. — №1. – с. 182-184.
18. Психозы в работе медсестры отделения интенсивной терапии. Ф.В. Орлов, И.Е. Булыгина, Л.Н. Никитин [и др.]// Медицинская сестра. – 2016. — №3. – с.14-16.
19. Собенников В.С., Белялов Ф.И. Соматизация и психосоматические расстройства / В.С. Собенников, Ф.И. Белялов – Иркутск, 2010. – 229с.
20. Степанов И.Л., Моисейчева О.В. Психопатологические и динамические особенности фазнопротекающих депрессий и их связь с соматическими заболеваниями в анамнезе/Л.И. Степанов, О.В. Моисейчева // Социальная и клиническая психиатрия – 2015. — №3. – с. 48-55.